Header afbeelding
Huisartsenpraktijk Marepark
Touwslagerslaan 247 3454GX
De Meern
030 - 666 1268
Spoed 030 - 666 7256

Inschrijven

Wij nemen patiënten aan die wonen in: De Meern en aangrenzende wijken met postcode 3454 en 3453. U kunt u aanmelden als nieuwe patiënt in onze praktijk door onderstaande gegevens in te vullen. Wij zullen daarna zo spoedig mogelijk contact met u opnemen om een afspraak te maken voor het afronden van de inschrijving.  Wij vragen u zich dan om in de praktijk te komen om u te identificeren en om nog aanvullende informatie (medische voorgeschiedenis, contactpersoon en een medicatieoverzicht van uw huidige apotheek) te verstrekken.
U kunt ook zelf  bellen voor het maken van deze afspraak.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord